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（2018年版修訂版）

流行性感冒（以下簡(jiǎn)稱流感）是由流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染病，在世界范圍內(nèi)暴發(fā)和流行。

流感起病急，雖然大多為自限性，但部分因出現(xiàn)肺炎等并發(fā)癥可發(fā)展至重癥流感，少數(shù)重癥病例病情進(jìn)展快，可因急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)和/或多臟器衰竭而死亡。重癥流感主要發(fā)生在老年人、年幼兒童、孕產(chǎn)婦或有慢性基礎(chǔ)疾病者等高危人群，亦可發(fā)生在一般人群。

全國(guó)既往流感監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，我國(guó)即將進(jìn)入流感流行季節(jié)。為進(jìn)一步規(guī)范和加強(qiáng)流感的臨床管理，減少重癥流感發(fā)生，降低病死率，在《流行性感冒診療方案（2018年版）》的基礎(chǔ)上，結(jié)合近期國(guó)內(nèi)外研究成果及我國(guó)既往流感診療經(jīng)驗(yàn)，制定本診療方案。

一、病原學(xué)                 

流感病毒屬于正粘病毒科，為RNA病毒。根據(jù)核蛋白和基質(zhì)蛋白分為甲、乙、丙、丁四型。

目前感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2亞型及乙型流感病毒中的Victoria和Yamagata系。

流感病毒對(duì)乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒劑敏感；對(duì)紫外線和熱敏感，56℃條件下30分鐘可滅活。

二、流行病學(xué)

（一）傳染源。流感患者和隱性感染者是流感的主要傳染源。從潛伏期末到急性期都有傳染性。病毒在人呼吸道分泌物中一般持續(xù)排毒3—6天，兒童、免疫功能受損患者排毒時(shí)間可超過1周。

（二）傳播途徑。流感主要通過打噴嚏和咳嗽等飛沫傳播，經(jīng)口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或間接接觸感染。接觸被病毒污染的物品也可通過上述途徑感染。

（三）易感人群。人群普遍易感。接種流感疫苗可有效預(yù)防相應(yīng)亞型的流感病毒感染。

（四）重癥病例的高危人群。下列人群感染流感病毒，較易發(fā)展為重癥病例，應(yīng)給予高度重視，盡早給予抗病毒藥物治療，進(jìn)行流感病毒核酸檢測(cè)及其他必要檢查。

1.年齡＜5歲的兒童（年齡＜2歲更易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥）；

2.年齡≥65歲的老年人；

3.伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病（高血壓除外）、腎病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、免疫功能抑制(包括應(yīng)用免疫抑制劑或HIV感染等致免疫功能低下)；

4.肥胖者[體重指數(shù)（body mass index，BMI）大于30，BMI=體重(kg)/身高 (m)2]；

5.妊娠及圍產(chǎn)期婦女。

三、發(fā)病機(jī)制及病理

（一）發(fā)病機(jī)制。甲、乙型流感病毒通過HA結(jié)合呼吸道上皮細(xì)胞含有唾液酸受體的細(xì)胞表面啟動(dòng)感染。流感病毒通過細(xì)胞內(nèi)吞作用進(jìn)入細(xì)胞，病毒基因組在細(xì)胞核內(nèi)進(jìn)行轉(zhuǎn)錄和復(fù)制。復(fù)制出大量新的子代病毒顆粒，這些病毒顆粒通過呼吸道粘膜擴(kuò)散并感染其他細(xì)胞。流感病毒感染人體后，可以誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)ARDS、休克及多臟器功能衰竭，兒童可發(fā)生急性壞死性腦病。

（二）病理改變。病理變化主要表現(xiàn)為呼吸道纖毛上皮細(xì)胞呈簇狀脫落、上皮細(xì)胞化生、固有層粘膜細(xì)胞充血、水腫伴單核細(xì)胞浸潤(rùn)等病理變化。重癥肺炎可發(fā)生彌漫性肺泡損害。合并腦病時(shí)出現(xiàn)腦組織彌漫性充血、水腫、壞死。兒童急性壞死性腦病表現(xiàn)為丘腦為主的對(duì)稱性壞死性病變，局部無明顯炎癥反應(yīng)。合并心臟損害時(shí)出現(xiàn)心肌細(xì)胞腫脹、間質(zhì)出血，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、壞死等炎癥反應(yīng)。

四、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查

潛伏期一般為1—7天，多為2—4天。

（一）臨床表現(xiàn)。主要以發(fā)熱、頭痛、肌痛和全身不適起病，體溫可達(dá)39—40℃，可有畏寒、寒戰(zhàn)，多伴全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛、乏力、食欲減退等全身癥狀，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不適等。顏面潮紅，眼結(jié)膜充血。

部分以嘔吐、腹痛、腹瀉為特點(diǎn)，常見于感染乙型流感的兒童。

無并發(fā)癥者病程呈自限性，多于發(fā)病3—4天后體溫逐漸消退，全身癥狀好轉(zhuǎn)，但咳嗽、體力恢復(fù)常需1—2周。

（二）并發(fā)癥。肺炎是流感最常見的并發(fā)癥，其他并發(fā)癥有神經(jīng)系統(tǒng)損傷、心臟損害、肌炎、橫紋肌溶解綜合征和膿毒性休克等。

1.肺炎

流感并發(fā)的肺炎可分為原發(fā)性流感病毒性肺炎、繼發(fā)性細(xì)菌性肺炎或混合性肺炎。流感起病后2—4天病情進(jìn)一步加重，或在流感恢復(fù)期后病情反而加重，出現(xiàn)高熱、劇烈咳嗽、膿性痰、呼吸困難，肺部濕性羅音及肺實(shí)變體征。外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞顯著增多，以肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌等為主。

2.神經(jīng)系統(tǒng)損傷

包括腦炎、腦膜炎、急性壞死性腦病、脊髓炎、吉蘭-巴雷綜合征（Guillain-Barre syndrome）等。

3.心臟損傷

心臟損傷不常見，主要有心肌炎、心包炎。可見肌酸激酶升高、心電圖異常，重癥病例可出現(xiàn)心力衰竭。此外，感染流感病毒后，心肌梗死、缺血性心臟病相關(guān)住院和死亡的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。

4.肌炎和橫紋肌溶解

主要癥狀有肌痛，肌無力，腎功能衰竭，血清肌酸激酶、肌紅蛋白升高，急性腎損傷等。

5.膿毒性休克

表現(xiàn)為高熱、休克及多臟器功能障礙等。

（三）實(shí)驗(yàn)室檢查。

1.外周血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低，重癥病例淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯降低。

2.血生化：部分病例出現(xiàn)低鉀血癥,少數(shù)病例肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高。

3.病原學(xué)相關(guān)檢查：

（1）病毒核酸檢測(cè)：以RT-PCR（最好采用real-time RT-PCR）法檢測(cè)呼吸道標(biāo)本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰）中的流感病毒核酸。病毒核酸檢測(cè)的特異性和敏感性最好，且能區(qū)分病毒類型和亞型。

（2）病毒抗原檢測(cè)（快速診斷試劑檢測(cè)）：快速抗原檢測(cè)方法可采用膠體金和免疫熒光法。由于快速抗原檢測(cè)的敏感性低于核酸檢測(cè)，因此對(duì)快速抗原檢測(cè)結(jié)果的解釋應(yīng)結(jié)合患者流行病史和臨床癥狀綜合考慮。

（3）血清學(xué)檢測(cè)：動(dòng)態(tài)檢測(cè)的IgG抗體水平恢復(fù)期比急性期有4倍或4倍以上升高有回顧性診斷意義。

（4）病毒分離培養(yǎng)：從呼吸道標(biāo)本中分離出流感病毒。在流感流行季節(jié)，流感樣病例快速抗原診斷和免疫熒光法檢測(cè)陰性的患者建議也作病毒分離。

（四）影像學(xué)表現(xiàn)。并發(fā)肺炎者影像學(xué)檢查可見肺內(nèi)斑片狀、磨玻璃影、多葉段滲出性病灶；進(jìn)展迅速者，可發(fā)展為雙肺彌漫的滲出性病變或?qū)嵶儯瑐€(gè)別病例可見胸腔積液。

兒童并發(fā)肺炎者肺內(nèi)片狀影出現(xiàn)較早,多發(fā)及散在分布多見，易出現(xiàn)過度充氣，影像學(xué)表現(xiàn)變化快，病情進(jìn)展時(shí)病灶擴(kuò)大融合，可出現(xiàn)氣胸、縱隔氣腫等征象。

五、診斷

診斷主要結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢查。

（一）臨床診斷病例。出現(xiàn)上述流感臨床表現(xiàn)，有流行病學(xué)證據(jù)或流感快速抗原檢測(cè)陽性，且排除其他引起流感樣癥狀的疾病。

（二）確定診斷病例。有上述流感臨床表現(xiàn)，具有以下一種或以上病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果陽性：

1.流感病毒核酸檢測(cè)陽性。

2.流感病毒分離培養(yǎng)陽性。

3.急性期和恢復(fù)期雙份血清的流感病毒特異性IgG抗體水平呈4倍或4倍以上升高。

六、重癥與危重病例

（一）出現(xiàn)以下情況之一者為重癥病例。

1.持續(xù)高熱＞3天，伴有劇烈咳嗽，咳膿痰、血痰，或胸痛；

2.呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺；

3.神志改變：反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動(dòng)、驚厥等；

4.嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)；

5.合并肺炎；

6.原有基礎(chǔ)疾病明顯加重。

（二）出現(xiàn)以下情況之一者為危重病例。

1.呼吸衰竭；

2.急性壞死性腦病；

3.膿毒性休克；

4.多臟器功能不全；

5.出現(xiàn)其他需進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療的嚴(yán)重臨床情況。

七、鑒別診斷

（一）普通感冒。流感的全身癥狀比普通感冒重；追蹤流行病學(xué)史有助于鑒別；普通感冒的流感病原學(xué)檢測(cè)陰性，或可找到相應(yīng)的感染病原證據(jù)。

（二）其他類型上呼吸道感染。包括急性咽炎、扁桃體炎、鼻炎和鼻竇炎。感染與癥狀主要限于相應(yīng)部位。局部分泌物流感病原學(xué)檢查陰性。

（三）其他下呼吸道感染。流感有咳嗽癥狀或合并氣管-支氣管炎時(shí)需與急性氣管-支氣管炎相鑒別；合并肺炎時(shí)需要與其他肺炎，包括細(xì)菌性肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺結(jié)核等相鑒別。根據(jù)臨床特征可作出初步判斷，病原學(xué)檢查可資確診。 

八、治療

（一）基本原則。

1.對(duì)臨床診斷病例和確診病例應(yīng)盡早隔離治療。

2.住院治療標(biāo)準(zhǔn)（滿足下列標(biāo)準(zhǔn)1條或1條以上）：

（1）妊娠中晚期及圍產(chǎn)期婦女。

（2）基礎(chǔ)疾病明顯加重，如：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性腎功能不全、肝硬化等。

（3）符合重癥或危重流感診斷標(biāo)準(zhǔn)。

（4）伴有器官功能障礙。

3.非住院患者居家隔離，保持房間通風(fēng)。充分休息，多飲水，飲食應(yīng)當(dāng)易于消化和富有營(yíng)養(yǎng)。密切觀察病情變化，尤其是兒童和老年患者。

4.流感病毒感染高危人群容易引發(fā)重癥流感，盡早抗病毒治療可減輕癥狀，減少并發(fā)癥，縮短病程，降低病死率。

5.避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物。僅在有細(xì)菌感染指征時(shí)使用抗菌藥物。

6.兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林藥物以及其他水楊酸制劑。

（二）對(duì)癥治療。高熱者可進(jìn)行物理降溫，或應(yīng)用解熱藥物。咳嗽咳痰嚴(yán)重者給予止咳祛痰藥物。根據(jù)缺氧程度采用適當(dāng)?shù)姆绞竭M(jìn)行氧療。

（三）抗病毒治療。

1.抗流感病毒治療時(shí)機(jī)

重癥或有重癥流感高危因素的患者，應(yīng)盡早給予抗流感病毒治療，不必等待病毒檢測(cè)結(jié)果。發(fā)病 48 h 內(nèi)進(jìn)行抗病毒治療可減少并發(fā)癥、降低病死率、縮短住院時(shí)間；發(fā)病時(shí)間超過 48 h 的重癥患者依然可從抗病毒治療中獲益。

非重癥且無重癥流感高危因素的患者，在發(fā)病48 h 內(nèi)，在評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)和收益后，也可考慮抗病毒治療。

2.抗流感病毒藥物

神經(jīng)氨酸酶抑制劑（NAI）對(duì)甲型、乙型流感均有效。

（1）奧司他韋（膠囊/顆粒）：成人劑量每次75mg，每日2次。1歲及以上年齡的兒童應(yīng)根據(jù)體重給藥：體重不足15Kg者，予30mg每日2次；體重15～23Kg者，予45mg每日2次；體重23～40Kg者，予60mg每日2次；體重大于40Kg者，予75mg每日2次。療程5天，重癥患者療程可適當(dāng)延長(zhǎng)。腎功能不全者要根據(jù)腎功能調(diào)整劑量。

（2）扎那米韋：適用于于成人及7歲以上青少年，用法：每日2次，間隔12小時(shí)；每次10mg（分兩次吸入）。但吸入劑不建議用于重癥或有并發(fā)癥的患者。

（3）帕拉米韋：成人用量為300～600mg，小于30d新生兒6mg/kg，31—90d嬰兒8mg/kg，91d—17歲兒童10mg/kg,靜脈滴注，每日1次，1～5天，重癥病例療程可適當(dāng)延長(zhǎng)。目前臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)有限，應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)。

離子通道M2阻滯劑金剛烷胺和金剛乙胺僅對(duì)甲型流感病毒有效，但目前監(jiān)測(cè)資料顯示甲型流感病毒對(duì)其耐藥，不建議使用。

（四）重癥病例的治療。

治療原則：積極治療原發(fā)病，防治并發(fā)癥，并進(jìn)行有效的器官功能支持。

1.如出現(xiàn)低氧血癥或呼吸衰竭，應(yīng)及時(shí)給予相應(yīng)的治療措施，包括氧療或機(jī)械通氣等。

2.合并休克時(shí)給予相應(yīng)抗休克治療。

3.出現(xiàn)其他臟器功能損害時(shí)，給予相應(yīng)支持治療。

4.出現(xiàn)繼發(fā)感染時(shí)，給予相應(yīng)抗感染治療。

（五）中醫(yī)治療